質(zhì)控科年度工作報告

質(zhì)控科是在院長和業(yè)務院長的領導下，依據(jù)國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行業(yè)質(zhì)量管理要求，通過對醫(yī)院運行過程中的總體質(zhì)量狀況進行全方位的質(zhì)量監(jiān)督、檢查、分析評價，對醫(yī)院總體質(zhì)量改進提出意見和建議，以推動醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進的職能管理部門。下面是我為你帶來的質(zhì)控科年度工作報告 ，歡迎閱讀。

20**年我們質(zhì)控科在院黨、政領導的正確領導下，在全院各科室同志的大力配合下，努力學習、積極工作、大膽管理、敢于創(chuàng)新，認真負責，帶領全科同志開拓創(chuàng)新，努力完成醫(yī)院交給的各項工作任務。按衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院質(zhì)量管理要求，質(zhì)控科認真履行崗位職責，嚴格制度，高標準，嚴要求對病歷、處方進行定期和不定期檢查，綜合點評。做到工作認真有記錄，對存在問題有分析，有點評，及時與科主任和責任人溝通反饋情況，加以整改，定期分析評價結(jié)果上報主管院長。

一、 工作職責

1、質(zhì)控科在院長、主管院長的領導下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全程監(jiān)控；根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展，我們科對全院的病歷、處方進行嚴格質(zhì)控，并對處方的點評情況進行總結(jié)、評估。并提出季度、季度內(nèi)階段性質(zhì)控重點目標，對醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動持續(xù)改進。

2、制定全院醫(yī)療管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施，負責組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。

3、質(zhì)控科在主管院長的領導下，具體組織實施全院臨床醫(yī)療、護理的質(zhì)量管理工作。負責擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時總結(jié)匯報。深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科室對照醫(yī)療質(zhì)量標準自查，制定達標方案。負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防用藥、門診、急診質(zhì)量檢查工作，

定期分析總結(jié)及時向院長匯報。完成院領導交辦的相關其他工作。本科室的職員認真仔細檢查病歷主頁、抗菌藥物審批單、手術(shù)護理記錄、醫(yī)囑記錄、手術(shù)化驗單等，把好質(zhì)量關，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。深入門診、科室，督促各科室的主管醫(yī)生認真書寫。為了加強醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療質(zhì)量安全管理。并在以下方面加大了力度：病歷的書寫、三級醫(yī)師查房、手術(shù)的審批、手術(shù)的分級管理、抗菌藥物的審批和分級管理、處方書寫、疑難病例的談論、醫(yī)患溝通等。

二、集體努力

1、醫(yī)院：為了進一步加強醫(yī)院合理用藥的指導，監(jiān)督和管理規(guī)范臨床醫(yī)師用藥行為，減少和避免藥物不良反應的發(fā)生，減少或緩解細菌耐藥性的產(chǎn)生，保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟適當，提高醫(yī)療質(zhì)量最大限度降低藥品費用，制定了以下措施：

（一）嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理原則，把本院限用品種分為非限制使用，限制使用和特殊使用三類，填寫抗菌藥物申請審批單制定

（二）建立抗菌藥物專項整治領導小組及成員，對抗菌藥物使用情況進行轉(zhuǎn)向點評，由質(zhì)控人員平日點評工作記錄每日對考評情況進行總結(jié)，納入醫(yī)院績效綜合質(zhì)量考評，進行獎罰。

（三）每日微機數(shù)據(jù)庫中統(tǒng)計出醫(yī)院抗菌藥物銷售金額前十名藥品一級開具抗菌藥物金額前十的醫(yī)生進行排名公示，對抗菌藥物使用進行分析，并上報主管院長及醫(yī)務科進行科學處理

（四）對開具抗菌藥物金額前十名醫(yī)師采取科學處理

（五）加強合理應用抗菌藥物的知識培訓

通告藥訊、新藥介紹，崗前培訓，廚房規(guī)范書寫培訓及典型病歷下發(fā)等形式，有醫(yī)務科組織教育培訓，每次內(nèi)容自定，進行考試考核，指導臨床合理用藥從而提高醫(yī)院各類人員合理使用抗菌藥物的綜合素質(zhì)。

2、各科室：在醫(yī)院的.大力控制下，抗菌藥物的使用在各科室也得到了控制，尤其是頭孢甲肟、頭孢西丁鈉的用量得到了控制，現(xiàn)在各科室的醫(yī)師基本做到根據(jù)指證用藥，如有應用抗菌藥物的必要，也能逐級的使用。但偶爾還有個別的醫(yī)師依然使用高檔抗菌素，望醫(yī)師從群眾的根本利益出發(fā)，從百姓的身體狀況出發(fā)。

3、質(zhì)控科：質(zhì)控科主要從以下幾方面進行檢查，質(zhì)控

（1）有無使用抗菌藥物指證

（2）預防用藥選擇時間

（3）抗菌藥物品種選擇

（4）抗菌藥物使用劑量、周期、途徑、頻次

（5）抗菌藥物分級管理情況

（6）更換抗菌藥物有無病程記錄與醫(yī)囑是否相符

（7）聯(lián)合用藥合理性

同時對典型病歷進行點評。下發(fā)反饋通報，采取干預和反饋結(jié)合的方法進行檢測，提前審核抗菌藥物處方或醫(yī)囑，直接干預醫(yī)生處方或病歷進行整改

本年度全院共檢查各類處方4585張，其中合格處方3986張，不合格處方554張，合理率87%（沒有達到標準95%），抗菌 藥物使用強度45（規(guī)定范圍不超過40），門診抗菌藥物比例13%達標，住院抗菌藥物使用率54.5%達標，以上數(shù)據(jù)在整改之前有很多不規(guī)范，不達標的，現(xiàn)在已經(jīng)有了明顯的改善和提高。

三、 奮斗目標

在全院醫(yī)務人員的共同努力下，我們的醫(yī)療質(zhì)量有很大的提高，我們科室也會繼續(xù)努力，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量的提高獻出自己的力量。

質(zhì)控科 20**-12-17

如何做好一名院感質(zhì)控護士ppt

應該說,護士是預防感染的主力,而作為醫(yī)院重點科室傳染科護理人員的帶頭人,護士長如何做好 院內(nèi)感染 控制工作就顯得十分重要。1　提高認識,增強意識院內(nèi)感染工作是醫(yī)療質(zhì)控的重要一環(huán),關系著病人的生死存亡乃致醫(yī)院生死存亡的大事。醫(yī)院領導、護理部主任、科主任多次反復強調(diào)院內(nèi)感染工作是醫(yī)院重中之重的一項工作,作為病房護理管理的領導者——護士長,具有義不容辭的責任。護士長應掌握足夠的 醫(yī)院感染 知識,對護士工作與醫(yī)院感染有關問題非常熟悉,指導和帶領護理人員工共同學習、提高認識,同時,護士長也有責任和科主任一起及時向醫(yī)生提出如消素隔離、合理使用 抗菌素 等醫(yī)院感染方面的有關建議。使得全科醫(yī)護人員都能正確認識,增強醫(yī)院感染意識。2　加強領導,責任到人我科在醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理科的領導下成立了本科醫(yī)院感染管理小組,由科主任、病房監(jiān)控醫(yī)生、護士長擔任,而護理小組也成立了相應的由護士長和兩位年資高、工齡長的 主管護師 或護師擔任的醫(yī)院感染監(jiān)控小組,制定了質(zhì)控小組成員的職責和完成的任務目標,做到責任到人

醫(yī)院質(zhì)控工作自查報告

【 #報告# 導語】質(zhì)控，為達到規(guī)范或規(guī)定對數(shù)據(jù)質(zhì)量要求而采取的作業(yè)技術(shù)和措施。以下是 整理的醫(yī)院質(zhì)控工作自查報告，歡迎閱讀！

1.醫(yī)院質(zhì)控工作自查報告

質(zhì)控科在院長、分管院長及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導下，積極開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作。以醫(yī)療工作為核心，制定醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標體系和評價方法，組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核，評價醫(yī)療指標的完成情況，提出改進措施。

一、制定醫(yī)療質(zhì)量考核辦法

為全面落實醫(yī)療核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量，我科制定下發(fā)了《醫(yī)療質(zhì)量考核辦法與實施細則（試行）》，各項醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果與綜合目標考核進行掛鉤。

二、基礎質(zhì)量的監(jiān)控

通過院內(nèi)講座、崗前培訓的形式提高醫(yī)護人員的質(zhì)量意識，上年度質(zhì)控科共進行崗前培訓8課時，住持講座3次，帶領醫(yī)護人員學習衛(wèi)生部新頒發(fā)的診斷標準，規(guī)范病歷的書寫。

三、環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控

1、定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查工作

每個月定期開展門診處方、運行病歷、申請單及報告單檢查。全年共檢查門診處方6059張，合格率達96%；全年共檢查病歷562份，未發(fā)現(xiàn)丙級病歷；檢查缺陷門診病歷155份，合格率97%以上；檢查缺陷申請單689份，合格率達96%。

2、開展臨床路徑管理工作

通過開展單病種臨床路徑，規(guī)范診療過程，定期檢查臨床路徑登記情況，并組織人員進行臨床路徑病歷的評審。上年度共開展？個病種的臨床路徑管理工作，共有病例xx例。全院平均入組率和完成率均符合要求，但部分病種收治病例較少。

3、開展“抗菌藥物整治工作”

與其他職能部門相配合，結(jié)合臨床路徑管理，順利推進抗菌藥物專項整治工作，取得較好成效。

4、檢查有關規(guī)章制度的落實

不定期檢查各科的'軟件登記本，檢查時發(fā)現(xiàn)軟件本未按要求或規(guī)范登記或書寫者，按規(guī)定扣除科室質(zhì)控分值。

四、終末質(zhì)量的監(jiān)控

配合醫(yī)務科對全院各項醫(yī)療質(zhì)量指標及歸檔病歷的質(zhì)量進行監(jiān)控。

五、定期通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況

通過院周會定期公布各項環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查情況，對存在的問題進行通報，對各科室提出合理化建議，不斷促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。

六、存在的問題

1、臨床工作仍是手工管理，效率低，科室診療計劃常有與表單不符合之處。

2、沒有定期召開質(zhì)控員會議，及時聽取科室醫(yī)療質(zhì)量控制意見。

3、電子病歷實行時間較短，尚未制定相關檢查辦法。

2.醫(yī)院質(zhì)控工作自查報告

20xx年是醫(yī)院三甲復評的關鍵之年，醫(yī)院將面臨一些新的機遇和挑戰(zhàn)。我院新的門診綜合大樓將啟用，埌東病區(qū)業(yè)務不斷擴大。為進一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療水平，進一步加強和規(guī)范醫(yī)技人員的醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，從而促進醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進和全面提高。

一、發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的作用

質(zhì)控科將每月質(zhì)控管理情況向主管院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任匯報，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會堅持每季度召開一次工作例會，研究醫(yī)療質(zhì)量管理問題，部署下一步工作，對存在的問題，提出整改和解決的措施，并督促有關科室及責任人進行整改。

二、質(zhì)控管理部門（質(zhì)控科）重點做好以下工作

1、圍繞“以抓好病歷質(zhì)量為中心”，堅持每月組織專家對各臨床科室架上運行病歷進行檢查，對歸檔病歷進行抽查，對存在問題及時書面反饋回科室，并提出進行整改措施。每個月或每季度圍繞抗菌藥物使用、圍手術(shù)期病人、危重病人、新入院病人、臨床路徑病人等進行專題檢查，同時對新開設的科室或病區(qū)進行重點指導。

2、每月組織對臨床科室（包括**病歷）醫(yī)療質(zhì)量管理的各種臺帳進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時要求科室整改。

3、對急診科和醫(yī)技科室，包括檢驗科、輸血科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室的納入質(zhì)控管理，并定期檢查。

4、繼續(xù)對**分院病歷和臺帳進行檢查，納入質(zhì)控分扣罰，與績效工資掛鉤，對存在問題及時督促進行整改。

5、建立缺陷病歷點評制度。堅持每半年至少進行一次全院性缺陷病歷點評，要求科室主任或質(zhì)控員參加點評會議，促進病歷質(zhì)量的提高。

6、加強門診處方質(zhì)量的管理。認真落實處方點評制度，同時與門診辦、藥劑科、財務科等部門加強對門診處方的檢查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

7、加強培訓工作。對新開設的科室、重點科室或新上崗的醫(yī)療、醫(yī)技人員進行質(zhì)量控制方面培訓或講課，培訓后進行抽考，保證培訓效果。

8、定期或不定期組織科室主任或質(zhì)控員會議，反饋醫(yī)療質(zhì)量存在的問題，協(xié)調(diào)各科室在質(zhì)控過程中遇到的問題和矛盾。

9、對檢查過程中存在的醫(yī)療質(zhì)量問題，根據(jù)科室質(zhì)量控制標準和按有關規(guī)定進行扣分或處罰，報財務科與科室績效工資掛鉤。

10、加強與紀檢辦、護理部、院感科、醫(yī)保辦、科教科、審計科、財務科等部門的聯(lián)系，將其管理工作納入質(zhì)控評分內(nèi)容。

三、加強科室質(zhì)控管理工作

1、各科室要制訂年度質(zhì)控計劃，每半年和年底要做好總結(jié)，保證質(zhì)控工作落到實處。

2、各科室每月要按時填寫醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本及相關臺賬記錄本，對存在問題要有明確的整改措施。

3、科室主任、質(zhì)控員等質(zhì)控小組成員要認真履行職責，經(jīng)常檢查本科室的病歷、醫(yī)囑、處方、治療單以及規(guī)章制度的落實情況，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4、醫(yī)技科室要建立質(zhì)控臺賬，除每月要按時上報質(zhì)控自查評分表外，要對醫(yī)務部（質(zhì)控科）反饋的問題進行整改和記錄。

3.醫(yī)院質(zhì)控工作自查報告

質(zhì)控科成立于xx年，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門之一。分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。

一、工作職責：

1、質(zhì)控科在院長、主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全程監(jiān)控；根據(jù)醫(yī)院的`總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出年度、年度內(nèi)階段性質(zhì)控重點目標、并為其制定考核標準；對年度醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動持續(xù)改進。

2、制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施，負責組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。

3、參與多層次質(zhì)控：第一、院級質(zhì)控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質(zhì)控報告（含醫(yī)療運行數(shù)據(jù)、質(zhì)控重點目標、醫(yī)療缺陷點評、醫(yī)療隱患警示）；第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機抽查結(jié)果，扣發(fā)獎金、向科室或全院發(fā)質(zhì)疑通知單>、整改通知>，并隨機復查；第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進行整改：依據(jù)藥劑科的處方點評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點評、醫(yī)護人員對不合理用藥的反映，確定重點監(jiān)控的藥品目錄。

4、構(gòu)建多防線質(zhì)控：第一道防線：對常見病和常見術(shù)種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質(zhì)量的全控制；對高風險環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預防干預方案，即醫(yī)療風險的環(huán)節(jié)控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質(zhì)量和治療決策點評、以及相應權(quán)威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。

5、持續(xù)改進高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預院感（外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關性院感），預防嚴重并發(fā)癥、預警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置（無證、無益、無效）、監(jiān)控外科預防用抗菌素等。

6、質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓：質(zhì)控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認定的醫(yī)療缺陷（真性、假性、不確定性）會導致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。因此，依據(jù)循證證據(jù)（合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù)）、警示信息（相互影響、醫(yī)學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結(jié)果）確定評審標準，逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標準化、實效性。末控制。

二、科室的組織結(jié)構(gòu)

主任醫(yī)師1名，返聘副主任醫(yī)師2名，醫(yī)師2名，護師2名，工作人員1名。質(zhì)控科科長職責在院長領導下，具體組織實施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護理等質(zhì)量管理工作。負責擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時總結(jié)匯報。深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科對照醫(yī)療質(zhì)量標準自查，制定達標方案。協(xié)同醫(yī)務科、護理部負責檢查全院醫(yī)務人員的業(yè)務訓練和技術(shù)考核工作，及有關醫(yī)療、護理、質(zhì)量考核、考評工作。督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防院內(nèi)感染、門、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。負責全院質(zhì)控員培訓工作。完成院領導交辦的相關其他工作。質(zhì)控科質(zhì)控員職責在科長領導下，具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護理質(zhì)控質(zhì)量工作。

認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術(shù)護理記錄單及化驗單把好病歷質(zhì)量關，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。深入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護理考核并統(tǒng)計危重病人的搶救率的工作。每月作好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報告。做好并完成每天科長所交給的各種工作任務。